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Client Intake Form

Please complete this intake form completely and honestly. It is very important to be honest with all information, especially regarding health and medical history.

Please click here for the intake form in English.

The German version is below.

Erforderliche Klienteninformationen:

Namen:*

Address

Country/Region*

Address*

City*

Zip / Postal code*

Geburtsdatum:*

Month

Day

Year

Bitte geben Sie eine Kontaktmöglichkeit an: *

Email

Phone

Wie haben Sie zum ersten Mal von Massage Baum gehört?*

Vereinbaren Sie einen Termin:

Welchen Service möchten Sie buchen?*

Bitte teilen Sie uns mit, wann Sie kommen möchten. Gibt es bestimmte Wochentage oder Uhrzeiten (morgens/nachmittags/abends), die Ihnen am besten passen?*

Haben Sie schon einmal eine Massagetherapie erhalten?

Ja

Nein

Was ist der Zweck Ihres Besuchs? Wie kann Massage Baum Sie am besten unterstützen?

Bitte kreuzen Sie alle zutreffenden Antworten an:

Entspannung

Stressabbau

Ich möchte mir etwas gönnen

Muskelprobleme

Verspannung

Schmerzen

Erschöpfen

Kopfstress

Ich möchte etwas Neues ausprobieren

Wellnesspflege

Gesundheit und Krankengeschichte:

Leiden Sie aktuell unter Schmerzen oder Verspannungen? Liegen Verletzungen vor?

Leiden Sie unter gesundheitlichen Beschwerden? Bitte seien Sie ehrlich und teilen Sie alle relevanten Informationen mit:

Wenn ja, was tun Sie derzeit, um es zu behandeln?

Wurden Sie kürzlich oder in der Vergangenheit operiert?

Haben Sie Allergien oder andere gesundheitliche Beschwerden, die Sie während einer Massage beeinträchtigen könnten?

Gibt es noch weitere Informationen über Sie oder Ihren Körper, die Sie mitteilen möchten?

Kenntnisnahme und Zustimmung zur Richtlinie:

Ich habe das „Buch der heiligen Grenzen“ gelesen und stimme zu, alle Grenzen zu respektieren, damit wir uns beide bei der Zusammenarbeit sicher fühlen können.

Ich verstehe, dass es meine Verantwortung ist, meine eigenen Grenzen zu kommunizieren und mitzuteilen. Alles, was ich mitteile, wird ernst genommen und respektiert.

Ich habe mich über den Preis der Dienstleistung informiert und verpflichte mich zur vollständigen Zahlung. Mir ist bekannt, dass die Zahlung ausschließlich in bar zum Zeitpunkt des Termins erfolgt.

Ich bestätige, dass alle Angaben in diesem Formular wahrheitsgemäß, vollständig und richtig sind. Ich werde den Massagetherapeut bei jedem Besuch über meinen aktuellen Zustand informieren.

Freier Platz zum Teilen:

Wenn Sie jetzt etwas mitteilen möchten, ist hier der richtige Platz dafür. In diesem Feld können Sie alle Gedanken/Bedenken/Erwartungen/Grenzen teilen.

Wenn Sie sich im Moment nicht wohl dabei fühlen, etwas zu schreiben oder mitzuteilen, ist das auch ok.

Bevor wir mit unserem Massageritual beginnen, nehmen wir uns immer Zeit für ein Gespräch. Sie können während Ihres Termins jederzeit sprechen und alles mitteilen.

Möchten Sie mir sonst noch etwas mitteilen?

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